組合員用の請求用紙の説明など

（１）自治労共済生協　登録変更にかかる申請書類

　住所の変更や改姓など、登録変更のお手続きの申請書類です。

名称	名称	更新日
①組合員情報　登録変更申込書	ダウンロード＜PDF＞【契01】	2022/12/23
⇒　記入例⓪はこちら	ダウンロード＜PDF＞例⓪	2018/01/31

（２）総合共済基本型　慶弔関係にかかる給付請求書類

　以下のケースは、総合共済基本型の給付対象です。

• 組合員本人が結婚された場合【結婚祝金】
• 組合員の家族（配偶者・子ども・親）がお亡くなりになった場合【死亡弔慰金】
• 組合員本人が退職された場合【退職餞別金】

　総合共済基本型の給付請求書類は次の１点のみです。

名称	名称	更新日
①総合（慶弔）共済金支払請求書	ダウンロード＜PDF＞【給04】	2023/12/01
⇒　記入方法（説明）はこちら	ダウンロード＜PDF＞【給08-16】	2023/12/01
⇒　記入例（結婚）はこちら	ダウンロード＜PDF＞例2	2023/12/01

　・１事案につき１請求書となります。
　・添付書類は必要ありません。

（３）＜団体生命共済＞入院・通院・手術にかかる給付請求書類

　ケガや病気により入院・通院・手術をされた場合の書類です。

　給付対象に該当するかどうかは、「給付確認チェックシート」〈PDF〉で必ずご確認下さい。

ケガの場合の給付請求書類

名称	ダウンロード	更新日
◎ケガの場合の給付のご案内	ダウンロード〈PDF〉	2023/12/01
◎添付書類報告書（ケガ用）	ダウンロード〈PDF〉	2023/12/01
※おケガの場合の必要書類は①②③④です。上記の「添付書類報告書」とともにご提出ください。
①　共済金支払請求書	ダウンロード＜PDF＞【給03】	2023/12/01
⇒　記入方法の説明はこちら	記入方法の説明はこちら　ダウンロード＜ＰＤＦ＞【給21-10】	2023/04/24
②　診断書(ケガ･病気共通)Ａ4両面	ダウンロード＜PDF＞【給10-00】	2023/03/23
③　事故発生通知書	ダウンロード＜PDF＞【給11】	2023/12/01
⇒　記入例はこちら	ダウンロード＜PDF＞　例10	2023/12/01
④　同意書	ダウンロード＜PDF＞【給15】	2023/12/01
⇒　記入例はこちら	ダウンロード＜PDF＞【給9】	2023/12/01

　なお、交通事故や労災など公的証明書が発行される場合は、公的証明書が必要となります。詳しくは、給付のご案内をご覧ください。

病気の場合の給付請求書類

名称	ダウンロード	更新日
◎病気の場合の給付のご案内	ダウンロード〈PDF〉	2023/12/01
◎添付書類報告書（病気用）	ダウンロード〈PDF〉	2023/12/01
※病気の場合の必要書類は①②③です。上記の「添付書類報告書」とともにご提出ください。
①　共済金支払請求書	ダウンロード＜PDF＞【給03】	2023/12/01
⇒　記入方法の説明はこちら	記入方法の説明はこちら　ダウンロード＜ＰＤＦ＞【給21-09】	2023/04/24
②　診断書(ケガ･病気共通)Ａ4両面	ダウンロード＜PDF＞【給10-00】	2023/03/23
③　同意書	ダウンロード＜PDF＞【給15】	2023/12/01
⇒　記入例はこちら	ダウンロード＜PDF＞【給9】	2023/12/01

〇請求書類の簡素化を利用される場合の書類

　２回目の請求など、診断書料補助の支払いができない場合は、要件を満たす場合に限り、請求書類の簡素化として、「入院・通院自己申告書」とあわせて、領収書のコピーなどの診断書に代る書類をご提出いただくことで請求が可能です。

　要件につきましては、ケガ、病気のそれぞれの案内をご覧ください。なお、簡素化の場合、診断書料補助は支払い対象外です。

名称	ダウンロード	更新日
①　自己申告書	ダウンロード＜PDF＞【給17】	2023/12/01
⇒　ケガ・記入例はこちら	ダウンロード＜PDF＞例8-1	2023/12/01
⇒　病気・記入例はこちら	ダウンロード＜PDF＞例8-2	2023/12/01

　上記書類に合わせて、ケガもしくは病気にかかる給付申請書類が必要です。ただし、診断書は不要です。またケガの２度目の給付請求の場合は、傷害事故発生通知書兼証明書は不要です。

〇手術共済金について

• 受けられた手術が共済金支払い対象になるかどうかについては、「正式な手術名」と「手術コード（アルファベットKからはじまる５桁の数字）」を病院でお尋ねいただき、共済サービスセンターにお問い合わせください。
• 手術共済金の支払いの可否は、こくみん共済coop 独自で定めているものです。他保険とリンクしておりませんので、手術共済金のみのご請求の場合は、特に事前の確認をお勧めします。

（４）＜長期共済・税制適格年金＞の随時払加入申込書

　長期共済と税制適格年金は月払に加えて、随時払いの制度があります。随時払いは１カ月の発効あたり10万円から１万円単位で200万円（満55歳以上の場合は累計限度額）まで払込みができます。累計限度額は長期共済と税制適格年金を合算して6,000万円（満55歳未満は1,500万円）です。随時払いは月払契約が無いとできません。

　随時払いのお手続きは次のとおりです。

　①加入申込書に記載の指定口座に掛金をお振り込みください。

　②加入申込書に必要事項を記入し、市職共済サービスセンターまで郵送ください。
　　　発効日は指定口座着金日の翌月1日発効となります。

• 満55歳未満の方で200万円以上の振込を予定されている方
  • 振込手数料軽減のため、掛金を一括で振り込んでいただいても構いませんが、発効は月200万円が限度となります。例えば、600万円振り込んだ場合は、翌月1日、翌々月1日、翌々々月1日に各200万円が発効することとなりますので、この場合は申込書を3枚郵送してください。
  • 満55歳以上の方は累計限度額以内であれば、全額が翌月1日発効となります。

　③随時払いの契約証書が発効月の翌月末までにご自宅に届きます。
　　　他に契約変更等がある場合は、到着時期が予定より遅くなる場合があります。

名称	ダウンロード	更新日
長期共済・税制適格年金　随時払加入申込書（大阪市職バージョン）	ダウンロード＜PDF＞【契80】	2024/11/1

お問い合わせ先・申請書の送付先
【※大阪市職の組合員専用です】

大阪市職員労働組合共済サービスセンター
〒541-0041
大阪市中央区北浜2-1-23　日本文化会館ビル2階
共済相談ダイヤル：0120-079-431（9：30-13：30/14：00-19：00）