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自治労共済 給付にかかる各種請求用紙

(1)登録変更にかかる申請書類

 住所の変更や改姓など、登録変更のお手続きの申請書類です。

名称 名称 更新日
①組合員情報 登録変更申込書 ダウンロード<PDF>【契01】 2018/1/31
  ⇒ 記入例⓪はこちら ダウンロード<PDF>例⓪ 2018/1/31

(2)慶弔関係にかかる給付請求書類

 以下のケースは、総合共済基本型の給付対象です。

  • 組合員本人が結婚された場合【結婚祝金】
  • 組合員の家族(配偶者・子ども・親)がお亡くなりになった場合【死亡弔慰金】
  • 組合員本人が退職された場合【退職餞別金】

 総合共済基本型の給付請求書類は次の1点のみです。

名称 名称 更新日
①総合(慶弔)共済金支払請求書 ダウンロード<PDF>【給04】 2018/1/31
  ⇒ 記入例①はこちら ダウンロード<PDF>例① 2018/1/31

 ・1事案につき1請求書となります。
・添付書類は必要ありません。

 

(3)入院・通院・手術にかかる給付請求書類

 ケガや病気により入院・通院・手術をされた場合の書類です。

 給付対象に該当するかどうかは、「給付確認チェックシート」〈ダウンロードPDF〉でご確認下さい。

ケガの場合の給付請求書類
名称 ダウンロード 更新日
◎ケガの場合の給付のご案内 ダウンロード〈PDF〉 2018/3/22
① 共済金支払請求 ダウンロード<PDF>【給03】 2018/1/31
  ⇒ 記入例②はこちら ダウンロード(PDF) 例② 2018/1/31
② ケガの場合の診断書(A4片面) ダウンロード<PDF>【給10-02】 2018/1/31
③ 傷害事故発生通知書兼証明書 ダウンロード<PDF>【給11】 2018/1/31
  ⇒ 記入例③はこちら ダウンロード<PDF> 例③ 2018/1/31

 なお、交通事故や労災など公的証明書が発行される場合は、公的証明書が必要となります。詳しくは、給付のご案内をご覧ください。

病気の場合の給付請求書類
名称 ダウンロード 更新日
◎病気の場合の給付のご案内 ダウンロード〈PDF〉 2018/1/31
① 共済金支払請求 ダウンロード<PDF>【給03】 2018/1/31
  ⇒ 記入例②はこちら ダウンロード(PDF) 例② 2018/1/31
② 病気の場合の診断書(A4裏表) ダウンロード<PDF>【給10-01】 2018/1/31

〇請求書類の簡素化を利用される場合の書類

 2回目の請求など、診断書料補助の支払いができない場合は、要件を満たす場合に限り、請求書類の簡素化として、「入院・通院自己申告書」とあわせて、領収書のコピーなどの診断書に代る書類をご提出いただくことで請求が可能です。

 要件につきましては、ケガ、病気のそれぞれの案内をご覧ください。なお、簡素化の場合、診断書料補助は支払い対象外です。

名称 ダウンロード 更新日
① 入院・通院自己申告書 ダウンロード<PDF>【給17】 2018/1/31
  ⇒ ケガ・記入例④はこちら ダウンロード<PDF> ④ 2018/1/31
  ⇒ 病気・記入例⑤はこちら ダウンロード<PDF> ⑤ 2018/1/31

 上記書類に合わせて、ケガもしくは病気にかかる給付申請書類が必要です。ただし、診断書は不要です。またケガの2度目の給付請求の場合は、傷害事故発生通知書兼証明書も不要です。

〇手術共済金について

  • 受けられた手術が共済金支払い対象になるかどうかについては、「正式な手術名」と「手術コード(アルファベットKからはじまる5桁の数字)」を病院でお尋ねいただき、共済サービスセンターにお問い合わせください。
  • 手術共済金の支払いの可否は、全労済独自で定めているものです。他保険とリンクしておりませんので、手術共済金のみのご請求の場合は、特に事前の確認をお勧めします。

(4)長期共済・税制適格年金の随時払加入申込書

 長期共済と税制適格年金は月払に加えて、随時払いの制度があります。随時払いは1カ月の発効あたり10万円から1万円単位で200万円(満55歳以上の場合は累計限度額)まで払込みができます。累計限度額は長期共済と税制適格年金を合算して6,000万円(満55歳未満は1,500万円)です。随時払いは月払契約が無いとできません。

 随時払いのお手続きは次のとおりです。

 ①加入申込書に記載の指定口座に掛金を振り込む

 ②加入申込書に必要事項を記入し、市職共済サービスセンターまで郵送ください。
   発効日は指定口座着金日の翌月1日発効となります。

  • 満55歳未満の方で200万円以上の振込を予定されている方
    • 振込手数料軽減のため、掛金を一括で振り込んでいただいても構いませんが、発効は月200万円が限度となります。例えば、600万円振り込んだ場合は、翌月1日、翌々月1日、翌々々月1日に各200万円が発効することとなりますので、この場合は申込書を3枚郵送してください。
    • 満55歳以上の方は累計限度額以内であれば、全額が翌月1日発効となります。

 ③随時払いの契約証書が発効月の翌月末までにご自宅に届きます。
   他に契約変更等がある場合は、到着時期が予定より遅くなる場合があります。

名称 名称 更新日
① 長期共済 随時払い加入申込書 ダウンロード<PDF>【契69】 2018/2/9
② 税制適格年金 随時払い加入申込書 ダウンロード<PDF>【契70】 2018/2/9

お問い合わせ先

大阪市職員労働組合共済サービスセンター
〒541-0041
大阪市中央区北浜2-1-23 日本文化会館ビル2階
共済相談ダイヤル:0120-079-431(9:30-13:30/14:00-19:00)

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